FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA
Formato de Historia Clínica de Pre-grado
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica,
así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo, uso de alcohol,
así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes
sexuales del paciente.)
Alcohol:____________________________________________
Tabaquismo:________________________________________
Drogas: ____________________________________________
Inmunizaciones: _____________________________________
Otros.______________________________________________
Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:_____________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:_____________________________
___________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_____________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Otros:_______________________________________________
____________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda
a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base
a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los sintomas cardinales que hicieron
que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de
síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_____________________________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la enfermedad,
ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
_____________________________________________________________________
I.P.A.S. _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello_________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
______________________________________________________
Abdomen.
______________________________________________________
Extremidades.
______________________________________________________
Neurológico y Estado Mental
_______________________________________________________.
Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
_______________________________________________________________________________
Otros____________________________________________________________________________.
Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a agrupar los síntomas
que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo:
Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico
de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas inactivosson aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
|
